Todo el esfuerzo de pacientes, médicos y del sistema de salud para culminar exitosamente un encuentro clínico, se malogra cuando el paciente no sigue las recomendaciones del médico por diversas razones. Esta situación no es excepcional pues aproximadamente la mitad de los enfermos no siguen estrictamente las prescripciones ya sean medicamentosas, higiénicas o alimentarias.
La disposición a cumplir con los consejos que emiten los profesionales de la salud se conoce como “adherencia terapéutica” y obedece a diferentes causas, pero sus consecuencias pueden ser trascendentes. Una de las enfermedades en las que la falta de adherencia es más común y sus efectos más serios es la hipertensión arterial; la explicación de ello, en muchos casos, tiene que ver con que suele ser una enfermedad que no produce síntomas (salvo cuando es muy severa o se complica) y solo se la diagnostica cuando se tiene la oportunidad de medir la presión arterial, ya sea por rutina o cuando se consulta por alguna otra razón.
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Al hacer el diagnóstico, el médico recomienda algunas medidas, puesto que dejarla a su libre evolución puede generar consecuencias graves y acortar la vida. Muchas veces, las medidas sugeridas son el uso de medicamentos (genéricamente llamados antihipertensivos) y algunos de ellos tienen efectos colaterales más o menos tolerables, de modo que el paciente contrasta cómo se sentía antes de recibir la medicina (con todo y su presión alta) y cómo se siente hoy (a pesar de que ya está controlada su hipertensión) y decide suspender el tratamiento, sobre todo si no se le advirtió de la posibilidad de efectos colaterales y sobre qué hacer si aparecen.
Otro ejemplo es la depresión tratada con medicamentos antidepresivos. Éstos suelen ser bastante eficaces, pero tardan en hacer efecto y se deben mantener un tiempo largo, más allá de cuando mejoran los síntomas. Si el paciente no es instruido sobre estos lineamientos, resulta entendible que, en cuanto se siente mejor, suspende la medicación, máxime si recibe consejos legos de familiares o amigos mal informados señalando que esos medicamentos no son convenientes, o son adictivos o peligrosos. La suspensión prematura de los antidepresivos puede ocasionar recaída o rebote de la depresión.
Con el tratamiento de la tuberculosis se ha dado una situación peculiar: comprende una combinacion de medicamentos por un tiempo prolongado, y si no se sigue estrictamente la instrucción se puede fracasar en cuanto a la curación y, además, se puede desarrollar resistencia de la micobacteria que causa la enfermedad a los fármacos empleados, que ya no servirían para un retratamiento. Este riesgo ha motivado que se implemente un programa llamado “tratamiento supervisado” que exige la presencia del paciente en el centro de salud para que, delante del personal, tome sus medicamentos.
Este ejemplo da idea de que los médicos no siempre pueden confiar en la palabra de los pacientes para asegurarse que tomaron los medicamentos como estaba previsto (lo que se llama autorreporte) y se han tenido que diseñar métodos para vigilar la adherencia: recuento de las dosis remanentes en el envase, supervisión por un familiar o un cuidador, medición de los niveles sanguíneos de los medicamentos (especialmente con los fármacos antiepilépticos), dispositivos electrónicos que registran cada vez que se abre el envase y otros.
Las razones de la no adherencia incluyen, desde luego, la falta de acceso al medicamento a veces por razones económicas, la complejidad de su administración, los olvidos ocasionales, los juicios por parte del paciente sobre que ya es mucho medicamento o el miedo de que se acumule y dañe al organismo, la desorganización personal y, como ya se dijo, la aparición de efectos adversos. Pero muchas veces la no adherencia es por falta de información, de modo que no es raro que la causa se pueda atribuir a los médicos. La interacción médico-paciente no culmina con la prescripción.
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