La medicina materno-fetal representa un enfoque especializado dentro de la obstetricia que ha revolucionado el cuidado de las mujeres embarazadas, especialmente aquellas con condiciones médicas complejas como la diabetes. El Dr. Osvaldo Miranda Araujo, con una sólida formación en Ginecología, Obstetricia y Medicina Materno Fetal, explica que esta especialidad "básicamente lo que tiene como principal característica es un abordaje más sistematizado, más preciso con personal con un perfil profesional que tiene como principal característica evaluar la condición materna, la condición fetal desde incluso antes de embarazarse y durante toda la gestación".
Este enfoque integral permite, según el especialista, "identificar factores de riesgo muy tempranos que permitan diagnosticar alteraciones en la salud tanto de la madre como del feto con la intención de implementar de forma oportuna intervenciones que permitan disminuir en la mayor parte de los casos la probabilidad de que ocurran estos desenlaces adversos". La medicina materno-fetal se convierte así en un pilar fundamental para el manejo de embarazos de alto riesgo, utilizando herramientas diagnósticas avanzadas como ultrasonido y pruebas especializadas de laboratorio.
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Panorama completo de la diabetes en el embarazo
El Dr. Miranda detalla que en la práctica clínica se encuentran principalmente tres tipos de diabetes en el embarazo: "Diabetes gestacional durante el embarazo, diabetes pregestacional que es tipo uno o tipo dos". La diabetes gestacional, que se diagnostica específicamente durante la gestación, presenta particularidades importantes en su manejo y seguimiento.
"Todas las mujeres embarazadas se les hacen pruebas para identificar diabetes gestacional, que, en nuestras condiciones étnicas, nuestras condiciones básicamente geográficas, incluso sociales, nos aumentan la probabilidad de que las pacientes desarrollen diabetes gestacional", explica el especialista. Este tipo de diabetes se caracteriza por aparecer exclusivamente durante el embarazo y requiere un abordaje específico.
Complicaciones y riesgos asociados
Las complicaciones de la diabetes mal controlada durante el embarazo son múltiples y potencialmente graves. El Dr. Miranda enfatiza que "la diabetes, ya sea pregestacional o gestacional, debe de tener un manejo muy especializado con la finalidad de disminuir en la medida de lo posible complicaciones, principalmente de orden fetal, un crecimiento excesivo o un sobrecrecimiento fetal".
Este sobrecrecimiento puede manifestarse en bebés que "pesan arriba de 4 kg y medio", lo que condiciona "dificultades para el nacimiento durante el nacimiento vaginal, incluso por vía cesárea, por ciertas características en el desarrollo fetal, por cierta disposición de grasa corporal que puede dificultar el nacimiento". Además, el especialista advierte sobre complicaciones más severas: "Pueden generar alguna alteración en la nutrición y en el paso de oxígeno de la placenta al bebé, incluso en casos donde el tratamiento no es el óptimo, incluso puede asociarse a muerte intrauterina".
Definición y consecuencias del mal control
El concepto de "diabetes mal controlada" tiene parámetros específicos según el Dr. Miranda: "Cuando se hace el diagnóstico de diabetes o cuando ya se tiene previo al embarazo, hay estándares, hay guías que te dicen, 'Las pacientes deben de tener sus determinaciones de glucosa en estos rangos, dentro de estos márgenes de normalidad'".
El especialista precisa que "se procura que esté el 80% de las determinaciones que se haga a la paciente, 80% o más para decir que está en control. Si el número de determinaciones que el médico defina para cada caso está menor al 80% en control, se dice que la paciente está descontrolada o tiene una diabetes mal controlada".
Las manifestaciones clínicas de este descontrol incluyen "sobrecrecimiento fetal, incremento de la cantidad de líquido amniótico" donde "la circunferencia abdominal del bebé puede estar dos, tres, cuatro, hasta cinco semanas mayor a lo que le correspondería". Además, "el exceso de líquido también puede condicionar contracciones prematuras, incluso nacimiento prematuro por el volumen de líquido".
Aspectos críticos del manejo y tratamiento
El abordaje diagnóstico ha evolucionado significativamente en los últimos años. El Dr. Miranda explica que "antes se hacía entre la semana 24 y 28. Y a ese es el único momento. Actualmente el abordaje empieza desde semanas muy tempranas, desde la semana 10-12 y con un examen de glucosa en ayuno, podemos identificar a las pacientes que pudiesen tener más adelante diabetes".
Este enfoque proactivo permite "identificar más tempranamente que tiene diabetes, aunque ya no lo supiera, por sus antecedentes y por una prueba glucosa muy temprana". Las ventajas son significativas: "Las medidas que se implementan para evitar los desenlaces adversos, se empiezan a llevar a cabo o a implementar muchas semanas antes, 8 o 10 semanas antes de lo que hubieses sido con el otro modelo de diagnóstico".
Abordaje multidisciplinario integral
El manejo exitoso de la diabetes en el embarazo requiere, según el Dr. Miranda, de "un equipo multidisciplinario para el control de las pacientes es imprescindible". Este equipo incluye "el obstetra, ginecólogo obstetra, que es el que lleva la atención de la paciente cada consulta" y debe contar con "un nutriólogo con un enfoque, una formación para atención médica de pacientes con diabetes y embarazo".
El especialista enfatiza que "no cualquier nutriólogo puede llevar el control de una paciente con diabetes. Tiene que tener una formación muy especial para poder llevar un control adecuado". Completan este equipo "el médico especialista en medicina fetal para darle seguimiento a este crecimiento del bebé", "una trabajadora social, en algunos casos una interconsulta psicología", y la disponibilidad de "laboratorio para hacer estudios infecciosos que son comunes en pacientes con diabetes".
Manejo nutricional especializado
Las recomendaciones nutricionales son específicas y cuidadosamente calculadas. El Dr. Miranda detalla que "el primero de ellos es establecer de acuerdo al peso de la mujer pregestacional, las semanas actuales, ¿cuáles son sus requerimientos? Primeramente, de calorías durante 24 horas".
Un principio fundamental es que "nunca una dieta para una mujer embarazada debe de ser menor a 1500 calorías. O sea, lo menos que debe de tener de ingesta calórica una mujer embarazada con diabetes es 1500 calorías, de ahí en adelante". La distribución nutricional debe incluir "un 40 por 40 o 42% de carbohidratos, 40% de grasas y 20% de proteínas".
La estructura alimenticia se organiza en "cinco tiempos, tres comidas principales y dos colaciones, una a media mañana y otra a media tarde". Este abordaje meticuloso asegura un control glucémico adecuado sin comprometer la nutrición materno-fetal.
Actividad física personalizada
El ejercicio es un pilar fundamental en el manejo. El Dr. Miranda recomienda que "la paciente haga una caminata ligera 20 minutos después de cada comida" porque "los picos más altos son después de la comida" y la caminata "logra disminuir esos picos de glucosa elevados en sangre".
Las recomendaciones se individualizan según la condición previa de la paciente:
"Si la paciente nunca ha hecho ejercicio o hace mucho tiempo que no hace, se recomienda que haga caminata de 20 a 30 minutos cinco veces por semana de baja intensidad nada más". Se evitan actividades "de alto impacto" y "deportes que pongan en riesgo por el equilibrio o por saltos".
Opciones farmacológicas seguras
Cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes, el Dr. Miranda explica que "cuando el plan nutricional, el plan de ejercicio durante 2 semanas no se logran las determinaciones de glucosa en la meta en más del 80% de las determinaciones, pasamos al siguiente escalón que es medicamentos".
"Se dice en la literatura y es un conocimiento médico muy amplio que el medicamento de primera elección siempre sería insulina", afirma el especialista. Sin embargo, reconoce que "hay algunas pacientes que por diversos motivos no son candidatas al uso de insulina porque no desean inyectarse porque el aspecto económico también juega un papel. Se puede dar medicamento vía oral, o sea pastillas. Principalmente la que se utiliza es la metformina".
El avance en las opciones de insulina es significativo:
"Actualmente hay ya unos homólogos de la insulina que tienen unos productos que ya están hechos con base en la molécula de insulina que tienen mejores características que se aplican una vez al día, a diferencia de las formulaciones anteriores que eran tres veces al día".
Preparación pregestacional
Para mujeres con diabetes que planean embarazarse, el Dr. Miranda establece pautas claras: "Si la paciente ya tiene diabetes pregestacional o tiene diabetes ya establecida de tiempo atrás, hay que optimizar el tratamiento". La meta específica es "que cuando ella se vaya a embarazar, su hemoglobina glicada o glicosilada esté alrededor del 6%".
"Me quiero embarazar mientras yo no tenga una hemoglobina glicada del 6% o menos, no me debería embarazar porque el riesgo de complicaciones aumenta". Esta preparación incluye evaluaciones completas de "función del riñón" y "consulta con el oftalmólogo para ver cuál es su condición básicamente de la retina", señala el especialista
Monitoreo del bienestar fetal
El enfoque para evaluar el bienestar fetal ha evolucionado. El Dr. Miranda explica que "hace 10-15 años, la única prueba que se identificaba que podía ser útil para vigilar a los fetos es algo que se llama prueba sin estrés", pero "ese estudio ha caído en desuso porque es poco efectivo su desempeño como prueba".
Actualmente, "la manera de vigilar el bienestar es el control de la glucosa" mediante un abordaje integral que incluye "ultrasonido para evaluar que no haya este sobrecrecimiento, cuyo peso fetal estimado esté en rangos de normalidad, la cantidad de líquido también, pero también se hace una revisión detallada de la bitácora de determinaciones de glucosa de la paciente".
Pronóstico y manejo postparto
Respecto al futuro de las mujeres con diabetes gestacional, el Dr. Miranda señala que "toda paciente con diabetes gestacional requiere a las 6 semanas una prueba de laboratorio para reclasificar su condición en relación a si tiene diabetes, quedó con diabetes o solamente fue gestacional".
"Las pacientes con diabetes gestacional entre un 20-30% y en casos severos hasta un 50% pueden desarrollar diabetes en los siguientes 10 a 15 años". Este riesgo varía según la severidad del caso: "Hay pacientes que tienen diabetes gestacional que solo requieren tratamiento con dieta, pero hay pacientes con diabetes gestacional que requieren medicamentos, incluso insulina".
Mensaje final y recomendaciones integrales
El Dr. Miranda dirige un mensaje específico a "pacientes con diabetes pregestacional en mujeres con diabetes pregestacional que desean embarazarse": "Lo primero que tienen que hacer es regularizar sus consultas con su endocrinólogo, porque a veces se tiene ya un año con el mismo tratamiento y ya no han vuelto con su médico endocrinólogo o su médico internista y no saben exactamente cuál es su condición".
"Un mal control de glucosa en una mujer embarazada con diabetes afecta tanto a ella como a su feto, pero no únicamente durante ese embarazo. Hay cambios muy significativos que generan que el metabolismo de ese feto se active de tal manera que incluso la información genética de ese feto pueda alterarse en el sentido de un metabolismo alterado y que esa señal genética la pueda transmitir ese feto a su descendencia", concluye el doctor Miranda.
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